自 2026 年 1 月 1 日起，华盛顿州的传统医保（Traditional Medicare）受益人将迎来重大变化：部分门诊项目若缺乏事先授权，医保理赔可能遭人工智能（AI）系统拒绝。华州是六个参与联邦政府试点项目的州之一，试点旨在减少“浪费性或不恰当的医疗服务”，但外界质疑，这将让数十万老年人和残疾人更难获得应有的医疗保障。

六州试点引入AI筛查，拒赔越多公司赚得越多

美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）已在华盛顿、亚利桑那、俄亥俄、俄克拉何马、新泽西及德州聘用多家私营AI公司，对约十余种被列为“低价值服务”的门诊项目进行事先授权审核。涉及项目包括：神经刺激治疗、关节镜膝手术、颈椎融合、疼痛管理类类固醇注射、勃起功能障碍诊疗，以及部分皮肤与组织替代物等。

这些公司将依“节省支出分成”的方式获利——拒赔越多，可分得的“节省经费”越高。此模式引起强烈争议，被批评为鼓励拒绝必要治疗。

华州共有超过 150 万 Medicare 参保者，其中 51% 使用不需事先授权的传统医保。此番改革意味着约七十多万人首次必须在接受项目前获得批准，否则可能承担全部费用。

政府主张减少浪费，批评者警告“AI将决定谁能看病”

CMS 管理员 Mehmet Oz 在公布为期六年的试点计划时表示，引入AI有助减少欺诈与浪费，并可阻止“不必要、昂贵的医疗程序”，节省纳税人开支。他强调最终拒赔决定“将由持证临床人员作出，而非机器”。

然而，包括华州在内的多名国会议员与医疗组织对此极度不满。华州联邦参议员 Patty Murray 表示，这项计划等同于“让AI决定谁应获得医疗服务”。她批评特朗普政府借试点计划“变相削减联邦医保福利，并用繁琐文书限制老人看病”，承诺将在参议院竭力阻止。

11 月初，由华州众议员 Suzan DelBene 牵头的多名民主党众议员提交法案，试图在试点生效前将其废除。DelBene 指出，他们此前已在 8 月致信 CMS 要求取消计划，但未获任何回应。

既有经验显示：一旦被拒，大多数患者不会申诉

DelBene 等人引用的研究指出，现行 Medicare Advantage（由私人保险公司运营的另一种医保体系）已在大量情况下滥用事先授权制度。联邦卫生部一项研究显示，2018 年 Medicare Advantage 中被拒的授权申请在申诉后约 75% 会被推翻，说明大量拒赔本身并不合理。

然而，多数患者在首次被拒后不会继续申诉。美国医学会 2024 年的一项调查更发现，82% 的医生认为，患者在遭遇拒绝后会直接“放弃治疗”，导致病情恶化。

因此，反对者担心，一旦AI审核被推广至传统医保，将使数十万依赖Medicare的老人因手续繁琐而延误诊断与治疗。

医生担忧：人员短缺已严重，再加AI加速拒赔恐压垮系统

来自 Wenatchee 的内分泌科医师 Bindu Nayak 表示，医院工作人员已花费大量时间填写事先授权表格，而华州本就面临医生短缺。如果未来AI系统更快、更频繁地拒绝申请，势必进一步加重医护负担，让病患更难及时获得治疗。

她直言：“到底谁更关心患者的利益？是希望为患者制定最佳治疗方案的医生？还是每拒赔一次就能赚更多钱的承包商？”

六州医师协会在 11 月 4 日联名致信 CMS，警告试点计划“会延误治疗、降低医疗可及性，并增加患者与医生的行政负担”。信中也质疑“按拒赔数量计酬”的付款模式将造成错误拒绝。

CMS：AI将受严格监督，最终决定由临床人员作出

针对外界质疑，CMS 强调 AI 只会辅助审核，最终决定将由“有执照的临床人员”作出，并承诺将进行严格监督，以确保透明度与患者权益。然而，反对者认为 CMS 迄今未公开具体执行细节，无法保证拒赔率不会被不当提高。

负责华州审核工作的承包商 Virtix Health 则表示，AI 与人工结合的方式将“提高授权处理速度与准确度”。

目前华州超过一半传统 Medicare 受益人从未经历过事先授权，他们可以自由就医、无需审批、也可跨州接受治疗。试点计划实施后，许多人将面对大量新增文书程序，而AI参与审核也令“自动拒赔”成为可能。

消息来源：KUOW

西雅图中文电台编译报道